Zespół mięśnia piszczelowego tylnego - nieprzyjaciel pronującego biegacza cz. II

rys. regenexx.com
Po krótkim opisie urazowej struktury i mechanizmu doprowadzającego do jej dysfunkcji warto prześledzić potencjalne czynniki ryzyka. Ich eliminowanie pozwoli prewencyjnie przeciwdziałać kontuzji, a w przypadku jej zaistnienia wskaże gdzie należy szukać przyczyn problemu. W dalszej części postaram się również przedstawić polecane przez piśmiennictwo sposoby leczenia zespołu mięśnia piszczelowego tylnego. 


W treningu sportowym, tym bardziej biegowym, gdzie cykliczność i biomechanika ruchu nabierają ogromnego znaczenia, dobór odpowiednich obciążeń jest kluczową sprawą. Często początkujący biegacze, a nawet Ci bardziej doświadczeni, zapominają o tym dokładając bezmyślnie kolejne objętości, intensywności czy nowe środki treningowe. Tak, jak w przypadku wszelakich kontuzji przeciążeniowych, przeszacowanie możliwości adaptacyjnych organizmu jest bezapelacyjnie jednym z głównych powodów wystąpienia problemów z mięśniem piszczelowym tylnym (2, 3, 4, 5, 6, 7). To właśnie przetrenowanie, czyli nałożenie na siebie w krótkim czasie zbyt wiele przy zbyt małym odpoczynku, pozwala kolejnym mikrouszkodzeniom osłabić strukturę ścięgna i zamykając błędne koło, doprowadzić do wymuszonej przerwy w treningu. Podsumowując temat treningu zdecydowanie warto zwrócić uwagę na jego złą budowę, a często pominięcie wielu jego kluczowych elementów, zaczynając choćby od nieprawidłowej rozgrzewki (2) czy małej liczby jednostek treningowych regeneracyjnych kończąc na nietrenowaniu sprawności ogólnej (2). 

Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka jest nieprawidłowa biomechanika stopy, szczególnie stopa płaska (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Taki rodzaj stopy wymusza nadmierne przetoczenie (tzw. nadpronacja) w trakcie fazy amortyzacji kroku biegowego. Mięsień piszczelowy tylny, jako konroler tego ruchu, pracując ekscentrycznie musi wtedy wykonywać znacznie większą pracę. Oczywiście często związane jest to z innymi biomechanicznymi uwarunkowaniami, jak skrócone mięśnie łydki i sam piszczelowy tylny, sztywność stawów czy osłabienie mm. czworogłowych, łydki i pośladkowych (2). Czasem także „wychodząc” z innej kontuzji zapominamy o odbudowaniu odpowiednich wzorców ruchowych pozostawiając te przestawione z czasów odczuwania dyskomfortu. W tym szczególnym wypadku warto nadmienić mocną konotację zespołu mięśnia piszczelowego tylnego z zespołem pasma biodrowo – piszczelowego (4). Kończąc wątek biomechaniczny również słaba kontrola mięśni głębokich, stabilizujących miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa, wymieniana jest jako kolejny czynnik (2). Jeżeli do wymienionych wcześniej dołożymy złą technikę biegu (2), wszystko to w prostej drodze wiedzie do dysfunkcji.

Dalszymi przyczynami problemów z mięśniem piszczelowym tylnym są wiek (7; 5, – bardziej narażone są osoby po 40tce), płeć (5, 7 – kobiety częściej), nadwaga (2, 5), cukrzyca i nadciśnienie (5, 7), a przede wszystkim zły dobór obuwia (2) czy powierzchni treningowych (1, 2).

Leczenie zespołu mięśnia piszczelowego tylnego należy zacząć od odciążenia urazowej struktury. Jest to o tyle trudne, że nawet podczas zwykłego chodu ścięgno cały czas narażone jest na podrażnianie. Stąd w zależności od zaawansowania kontuzji warto zupełnie zaprzestać aktywności fizycznej i maksymalnie, jak się da wyeliminować obciążanie nogi chorej lub zmniejszyć obciążenia treningowe do dystansu bezbólowego czy zastosować trening zastępczy. W przypadku pierwszym pomocne mogą być wszelkiego rodzaju ortezy, kule (2, 3, 5, 6, 7), opaski na ścięgno czy wkładki korygujące (1, 2, 6, 7), które znacznie zmniejszą pracę tkanki. W drugim przypadku trening zastępczy powinien składać się z formy ruchu przy odpowiedniej intensywności nie podrażniającej mięśnia piszczelowego tylnego, np. jazdy na rowerze, maszynie eliptycznej czy pływania (6). Dalej priorytetem powinno być zmniejszanie ewentualnego stanu zapalnego tkanki poprzez stosowanie okładów z lodu (1, 2, 4, 6, 7), całej procedury RICE (7) i zastosowanie leków przeciwzapalnych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Przy tym warto także skupić się na poprawnym rozciąganiu mięśni łydki (1, 2), co z pewnością pozwoli szybciej regenerować się (5). 

zdj.lowerextremityreview.com
Jeżeli objawy bólowe nie ustąpią, a kontuzja wejdzie w chroniczny etap, polecane jest odwiedzenie specjalisty (1, 2, 5, 6). Ten zastosuje odpowiednie techniki rozluźniające (1, 2, 5), przepisze mocniejsze leki przeciwzapalne (1, 2, 5), taping (2) oraz ultrasonoterapię (1, 2, 5, 6; zabiegi ultradźwiękami – przyp. aut.), dobierze wcześniej opisywane wkładki korygujące (1, 2, 5, 6, 7) czy udzieli porad w sprawie ćwiczeń wzmacniających oraz rozciągających strategiczne partie mięśniowe (1, 5). Autorzy szczególnie zwracają uwagę na stosowanie sterydowych iniekcji leków przeciwzapalnych, gdyż te podnoszą znacznie ryzyko zerwania ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (5, 6). Tu o wiele bardziej polecana jest jonoforeza z użyciem kortyzonu, gdzie ryzyko zerwania jest mniejsze (6). Oczywiście w przypadku opisanego zerwania ścięgna konieczny jest zabieg chirurgiczny (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8; 6 – również w przypadku nieskuteczności 6-miesięcznego leczenia). W takim przypadku rehabilitacja znacznie się wydłuża, stąd warto zastosować wszelkie środki ostrożności, aby tego uniknąć.

Po wyeliminowaniu wszelkiego bólu urazowego mięśnia sugerowany jest stopniowy powrót do aktywności (2). Oczywiście ogromnie ważne jest także usunięcie wszystkich czynników ryzyka, co pozwoli nam na dobre pożegnać się z kontuzją. W tym celu warto sięgnąć do swojego dzienniczka treningowego i przeanalizować go pod względem błędów. Zoptymalizowanie treningu sportowego pod względem doboru odpowiednich ćwiczeń rozciągających, wzmacniających, stabilizacji i propriocepcji, treningu techniki biegu czy stopniowego dopasowania obciążeń powinno być pierwszym celem rehabilitacji. Stąd oprócz ogólnego wzmocnienia i uzyskania sprawności ogólnej, warto zwrócić szczególną uwagę na zniwelowanie wad biomechanicznych (pronacja stopy). Wplatając w trening typowe ćwiczenia wzmacniające i rozciągające (zwróć też uwagę na mięśnie krótkie stopy) nie zapominajmy o tych korygujących błędne nawyki czy zwiększających stabilność miednicy w trakcie biegu. Dopiero odpowiednia reedukacja motoryczna gwarantuje brak nawrotu objawów bólowych za jakiś czas. 

Zespół mięśnia piszczelowego tylnego jest tym trudniejszy do wyleczenia im dłużej go bagatelizujemy. Ten nieprzyjaciel pronującego biegacza potrzebuje pewnych okoliczności, aby się ujawnić. W przypadku poprawnie dostosowanego treningu biegowego nie dasz mu na to żadnych szans. 


Piśmiennictwo:

  1. Zapalenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, www.gamed.pl
  2. Tibialis posterior tendonitis, www.physioadvisor.com.au
  3. Posterior Tibial Tendonitis, J. Cluett, www.orthopedics.about.com
  4. Tibialis-posterior tendinitis: here's how to avoid tibialis-posterior tendinitis and iliotibial band syndrome, O. Anderson, www.sportsinjurybulletin.com
  5. Posterior Tibial Tendon Problem, www.orthoogate.org
  6. Posterior Tibial Tendon Dysfunction, www.orthoinfo.aaos.org
  7. Tibial posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot, J. Kohls-Gatzoulis, J. C. Angel, www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Tibialis Posterior Tendon Injury Imaging, S. Wassef, F. S. Chew, www.emedicine.medscape.com

Wróć do poprzedniej części...


4 komentarze:

  1. Dziękuje za serie artykułów, które przeczytałem z wielkim zaciekawieniem. Mam tu mianowicie na mysli artykuł dotyczący mięsnia płaszczkowatego oraz zespołu mięsnia piszczelowego przedniego i tylnego. Biegam drugi rok. W zeszłym roku problemy z bólem w okolicach piszczeli miałem tylko przez krótki czas na początku i przed okresem zimowej przerwy (przerwa wymuszona pojawieniem się bólu). W tym roku problem z mięśniami piszczelowymi ciągnie mi się od marca. Ból 3-4 cm nad kostką bardziej po wewnętrznej stronie podudzia w okolicach piszczeli pojawia się po treningu, przy schodzeniu/wchodzeniu po schodach a przede wszystkim w pozycji kucania przy wiązaniu butów. Wszystkie objawy znalazłem w Twoich artykułach. Niewątpliwie błędnie prowadzę swój trening zbyt szybko zwiększając intensywność treningu. Ale myślę, że przyczyną jest też jakiś problem biomechaniczny. Od kilku dni wzmacniam mięsnie piszczelowe przednie podrywając palce stopy w górę opierając pięte na podłodze oraz 2 ćwiczenia stosując opór taśmy. Unikam wzmacniania tylnych mięśni łydki - być może błędnie ale wyczytałem w innym miejscu, że przyczyną problemów może być też dysbalans przednich i tylnych mięśni. Proszę o opinie. Na tydzień zaprzestałem też biegania (zastępczo fitness przed tv z żoną co też daje wycisk). Proszę też o komentarz czy lepiej w tej sytuacji rozpocząć treningi na asfalcie płaskim czy lepiej w terenie leśnym ale pagórkowatym.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Cała przyjemność po mojej stronie, choć częśto teksty uznawane są za trudne i żmudne w czytaniu.

      Zapewne bardziej "siadają" te głębokie zginacze, czyli piszczelowy tylny i zginacze długie. W tym wypadku ciekawe na ile wspomoże je wzmocnienie drugiego kontrolera pronacji piszczelowego przedniego. Coś pewnie zmieni, jednak i tak będziesz musiał wzmocnić piszczelowy tylny (ćwiczenia z taśmą). Warto tez obejrzeć cały układ biomechaniki stopa - kolano - miednica. W przypadku niestabilności trzeba koniecznie zneutralizować rotacje kolana wzmacniając w zależności od problemu słabsze mięśnie (teoretycznie mm. brzucha i pośladki - które pokażą testy skrinningowe).

      Zdecydowanie warto najpierw pobiegać krótkie kilkukilometrowe trasy w lesie. Oczywiście unikać większych nierówności i krzywych dróg polnych. Asfalt raczej potem (podczas wzmacniania piszczelowego przedniego na początku będzie on słabiej kontrolował pronację i podczas fazy przetaczania na twardszej powierzchni nieco nabroić).

      Usuń
  2. Dziękuje za odpowiedź. Stan nie jest jakiś poważny bo nie biegałem z bólem. Starałem się też oszczędzać gdy czułem, że nie do końca jest ok. Niestety problem się ciągnie od dawna więc samo "zwolnienie" nie wystarczy. Muszę wyeliminować przyczynę albo chociaż ograniczyć źródło problemów z piszczelami. Gdy sam nie dam rady się wyleczyć to udam się do fizjoterapeuty. Boję się tylko kwestii złożoności problemu i tego, ze fizjoterapeuta do którego trafie będzie działać poomacku i niewiele pomoże. Obawiam się, że nie każdy fizjoterapeuta jest tak zaangażowany i zaznajomiony z tym problemem. Dlatego chce spróbować sam coś wzmocnić, samemu coś zrobić. Niestety do Brodnicy mam za daleko :( Zeszły rok (biegany max 120 km miesięcznie) obył się bez takich problemów więc wierze, że wyjdę z tego :) Płaskostopia nie mam, z kolanami też raczej bez problemów pomimo biegania. Niestety nie wiem jakie ćwiczenia wzmocnią mięśnie piszczelowe tylne. Narazie na taśmie stosuje ruch stopy w kierunku do siebie pod oporem tasmy i drugie ćwiczenie bokiem względem napiętej taśmy ruch stopy z pozycji do wewnątrz w kierunku na zewnątrz. Choć najskuteczniejsze z subiektywnego punktu widzenia jest zadzieranie stopy w górę stojąc przy ścianie. Czasami stosuje jeszcze na taśmie ćwiczenia wzmacniające mięśnie posladkowe i biodrowo-lędźwiowe. Czy myślisz, że ich wzmacnianie w moim przypadku może coś pomóc? Mięśnie brzucha z całą pewnością mam bardzo słabe. Słabo mam też rozciągnięte mięśnie mimo, że 2 rok z rzędu regularnie się rozciągam (pewnie pewnych przykurczy po latach nic nierobienia tak łatwo się nienaprawi, zwłaszcza bez fachowej pomocy). Te przykurcze też na pewno mogą mieć duży wpływ na mechanikę biegu. Jestem świadomy swoich słabości, ale niestety wszystkiego się nie zmieni jak magiczną różczką. Muszę nad sobą pracować. Cóż... lepiej późno nic wcale :) Dziękuje za wskazówki. Myślę, że ze wszystkich przyczyn najbardziej prawdopodobną jest za szybkie zwiększenie objętości biegowej po przerwie zimowej, i tak naprawdę cały czas ciągnie się za mną jakiś stan zapalny tych okolic. Muszę go dobrze zaleczyć, wzmocnić i przede wszystkim bardzo ostrożnie wrócić po przerwie do treningu.

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. Dobrze, że chociaż interesujesz się swoimi słabościami i ich przyczynami. Większość pomstuje na pecha ;-)

      Oczywiście, że wzmacnianie mięśni pośladkowych z pewnością poprawi pracę stopy. Jednak już wzmacnianie biod-lędź. czy brzucha - antagonistów w końcu - troszkę może przeszkadzać - zależy, który dominuje a który jest zdominowany.

      Klasyczne wzmacnianie piszczelowych tylnych to praca stopy zadartej do góry (zgięcie grzbietowe) od zewnątrz do wewnątrz (z supinacji do pronacji). Bardzo ładnie to "wchodzi". Oczywiście przed wzmacnianiem uszkodzonych i osłabionych punktami spustowymi mięśni należy je rozciągnąć.

      Pamiętaj, że rozciąganie przed praca wzmacniającą powinno dotyczyć mięśni dominujących lub z punktami spustowymi.

      Powodzenia (każdy musi ciągle nad sobą pracować)

      Usuń

© 2011-2016 Brodniczanin biega.Wszelkie prawa zastrzeżone. Obsługiwane przez usługę Blogger.