piątek, 27 września 2013

Choroba Mortona - kamyk w bucie biegacza cz.II

rys. tumblr.com
Niestety metatarsalgia Mortona, mimo licznych odwołań w piśmiennictwie, nie do końca została poznana od strony okoliczności zachorowania. Wśród cytowanych autorów jedynie dwóch wymienia parę czynników ryzyka prowadzących do rozwoju tego problemu stopy. Korzystając z własnego doświadczenia postaram się rozwinąć pewne wątki, by choć odrobinę wskazać pewne dalsze kierunki poszukiwania przyczyn.


Oczywistym jest, że występowanie choroby Mortona będzie częstsze u tych, którzy ze stóp korzystają więcej. Szczególnie narażeni są sportowcy dyscyplin wielokrotnie i powtarzalnie drażniących głowy kości śródstopia, jak bieganie czy tenis ziemny (7). Pamiętajmy, że właśnie pierwsza i piąta głowa śródstopia obok kości piętowej przyjmuje na siebie spore obciążenia dynamiczne podczas kroku biegowego (procentowy udział zależny od techniki biegu). Właśnie pomiędzy tymi skrajnymi kośćmi śródstopia rozpięte jest więzadło poprzeczne śródstopia, które pochłania sporą dozę obciążenia dodatkowo pełniąc funkcję stabilizacyjną układu dynamicznego sklepienia poprzecznego stopy. Z biegiem czasu mniejsza pojemność obciążeniowa osłabia tę strukturę wiodąc do niewydolnego sklepienia. Ta dysfunkcja, kształtująca się oczywiście również przez osłabione mięśnie krótkie i długie stopy, może być już bezpośrednią przyczyną sił ściskających nerw i powodujących dyskomfort pomiędzy przestrzenią międzypalcową. Problemy z płaskostopiem poprzecznym spotykane są często u osób z pronującą stopą - czynnikiem ryzyka wymienianym przez jednego z autorów (2). Ustawienie stopy w odwróceniu, odwiedzeniu i zgięciu grzbietowym, które występuję u nadpronatorów w trakcie fazy lądowania, zdecydowanie wzmaga siły ściskające i rozciągające nerwy między palcami. Kostka uciekająca do środka przy ekscentrycznej pracy mięśni powoduje znaczne obciążenie nerwu piszczelowego i jego dalszych gałęzi, a nadruchome głowy powodują ścisk. Jeśli do tego dodamy nadmierny wyprost palców w stawach śródstopno-paliczkowych w trakcie pierwszej fazy odbicia, zwiększający jeszcze bardziej rozciągnięcie i ucisk, od razu rysuje nam się obraz złej biomechaniki. Analizując dalej nadmierną pronację stopy warto zwrócić uwagę, że ten problem może wynikać z dysfunkcji wyżej położonych segmentów. Tu ponownie, jak w wielu przeciążeniach, należy zwrócić uwagę na kolana koślawe, niestabilną miednicę czy dysproporcje w długości kończyn.

Innym często wymienianą przyczyna są buty o wąskich czubach czy nadmierne używanie butów na obcasie (2, 7). Pierwsze zwiększają ucisk w przestrzeniach międzypalcowych, drugie natomiast przenoszą sporo obciążenia na głowy kości śródstopia przy okazji powodując nadmierne prostowanie palców i rozciąganie nerwów.

Dalej wymieniane są pomniejsze okoliczności, jak palce młoteczkowate, odciski na stopach czy hipermobilne stopy (7). Często zbyt wąskie buty, oprócz wyżej wymienionych niepożądanych działań, wiodą do specyficznej pracy palców próbujących sporo obciążenia wziąć na siebie. To powoduje, że stawy paliczkowe bliższe ulegają zgięciu, a dalsze wyprostowi tworząc specyficzny kształt młoteczka. To znacznie zmniejsza statykę i dynamikę stopy wiodąc do płaskiego sklepienia poprzecznego. Taka sytuacja może być tez powodowana przez dłuższy drugi palec stopy – zmieniający znacznie układ wsparcia stopy. W dalszej fazie wynikać z tego mogą wszelkie odciski, zgrubienia na 2, 3 i 4 głowie kości śródstopia. Podobnie bardzo elastyczne stopy, efekt słabych mięśni krótkich stopy i niestabilnych więzadeł, mogą być przyczyną ucisku.

Oczywiście rozwój choroby Mortona przybliżają także pozostałe czynniki ryzyka z grupy ogólnych i treningowych. Wszelkie źle skonstruowane plany treningowe powodujące przetrenowanie czy niemetodyczne włączanie środków treningowych skutkujące niedostateczną regeneracją potreningową, zły dobór butów, brak stretchingu oraz nieodpowiednia technika biegu, a ponadto waga, wiek (2 - grupa ryzyka między czwartą i szóstą dekadą) i płeć (2 – u kobiet częściej znajdowano nerwiaki Mortona ) – to wszystko może skutkować zmniejszeniem pojemności obciążeniowej tkanek i powstanie tytułowej dysfunkcji. Tu rozwinąć należy tylko wątek dotyczący techniki biegu, gdyż pozostałe szeroko tłumaczone były w poprzednich tekstach. Modna ostatnimi czasy technika biegania na przodostopiu (używa się też frazy „ze śródstopia” - jednak na sklepieniu biegać raczej nie można), zdecydowanie bardziej obciąża całą strukturę przednią stopy. Przy stosowaniu tej techniki biegu, skądinąd mającej swoje pozytywne walory, należy mieć świadomość większego ryzyka pewnych kontuzji przeciążeniowych m.in. właśnie metatarsalgii Mortona (patrz przy zaistnieniu wyżej opisanych czynników).

Leczenie choroby Mortona, jak to w przypadku dysfunkcji segmentów ciała obciążanych na co dzień, nie należy do najłatwiejszych. Na początku kluczowym działaniem jest wyeliminowanie powtarzalnego mechanizmu urazu. Tu najpierw należy rozpocząć od zmniejszenia obciążeń treningowych, a w przypadku biegania bardziej na przodostopiu wrócić w kierunku biegania z pięty. Zmniejszenie kilometrażu, intensywności, wyeliminowanie pewnych środków treningowych czy zmiana techniki zdecydowanie zmniejszy napięcie w przeciążonym segmencie co może poskutkować cofaniem się objawów. Jeśli to nie pomoże warto rozważyć dalsze zmniejszanie parametrów treningowych, trening zastępczy (dyscypliny nie obciążające głów kości śródstopia) czy zupełne zaprzestanie aktywności fizycznej. Oczywiście w życiu codziennym powinno się również unikać zbędnego stania czy chodzenia (9) oraz czynności powodujących ból (5, 7). Szczególnie polecana jest zmiana butów na szersze, miękkie i na niskim obcasie (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9), zastosowanie poprzecznej wkładki metatarsalnej (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9) czy pozycjonującej całą stopę (1, 2, 3, 6, 7, 8). Ciekawą alternatywą są też nocne skarpety rozciągające przestrzeń międzypalcową oraz wycięcie boków cholewki buta biegowego (8 – szczegóły u autora).

W międzyczasie kluczem powinno być zmniejszenie bólu i stanu zapalnego. To drugie osiągane jest przez chłodzenie lodem (7, 8) i stosowanie niesteroidowym leków przeciwzapalnych (4, 6, 7; np. ibuprofen), a w zaawansowanej fazie choroby wstrzykiwanie mocniejszych kortykosteroidów (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9; zmniejszenie stanu zapalnego, tzw. blokada – przyp. aut.) czy środków znieczulających (2, 3, 4, 7, 8, 9; np. 2, 3, 4, 8 – roztwór alkoholu, 2- fenol glicerolu, 9 – lignokaina; obniżają ból czy niszczą nerw). W przypadku kortykosteroidów jedno wstrzyknięcie powodowało całkowite zmniejszenie objawów u 11 – 47 % pacjentów przy znacznie większym procencie częściowego zniesienia dyskomfortu (2).
zdj. bunionsurgeryny.com
Wielokrotne iniekcje zmieniały jeszcze bardziej te procenty (2), jednak powodowały także progresywną degenerację tkanki w strategicznym miejscu (3). Jedną z ostatnich, a moim zdaniem ważniejszych, procedur postępowania tradycyjnego (co ciekawe wymienianą tylko u niektórych autorów - 2, 8) jest rehabilitacja. Właśnie to ona, przy pierwotnym zmniejszeniu objawów, pozwala później zniwelować je do zera i wyeliminować późniejsze nawracanie się kontuzji. Ćwiczenia wzmacniające sklepienie poprzeczne stopy (8) wraz z rozciągającymi powinny być nieodłącznym elementem okresu przygotowawczego każdego biegacza. Pamiętajmy, że przy braku odpowiedniej wiedzy na temat planu naprawczego warto skorzystać z wykwalifikowanego specjalisty, który dodatkowo może zastosować masaż (2, 9), ultradźwięki (2) jak i pozostałe techniki zmniejszające napięcie czy poprawiające odżywienie dysfunkcyjnego obszaru.

Dla chronicznych przypadków choroby Mortona nie reagujących na leczenie tradycyjne jedyną deską ratunku jest operacja chirurgiczna (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Tu wariantów jest mnóstwo, począwszy od zwykłego wycięcia (2, 3, 4, 6, 8 – neurektomia), zniszczenia nerwu (2, 3 – neuroliza) czy mechanicznego rozluźnienia tkanek wokół (6).

Choroba Mortona jest jedną z tych dysfunkcji, które zbagatelizowane mogą doprowadzić do sporych zaległości. Zdecydowanie lepiej jest słuchać swojego organizmu i reagować mądrze w pierwszym stadium dyskomfortu, a zaoszczędzony na ewentualne leczenie czas wykorzystać na pokonywanie własnych barier biegowych.


Piśmiennictwo:
  1. wikipedia.pl
  2. Foot and ankle surgery, A. S. Banks, M. S. Downey, Lippincot Williams &Wilkins 2001
  3. wikipedia.org
  4. Choroba Mortona, www.poradniastopy.pl
  5. Najczęstsze dolegliwości biegacza, P. Gabrysiak, www.maratonypolskie.pl
  6. Morton's Neuroma, www.orthoinfo.aaos.org
  7. Morton's Neuroma (Intermetatarsal Neuroma), www.foothealthfacts.org
  8. Mortons neuroma, symptoms and fixes, fellrnr.com
  9. Nerwiak Mortona, A. Wardzyńska, www.podologia-warszawa.blogspot.pl

Przejdź do części poprzedniej...