Zespół kanału stępu - tajemnicze pieczenie stopy cz.I

rys. newhealthguide.org
Wydawałoby się, że w łańcuchu biokinematycznym biegacza najbardziej obciążaną strukturą jest stopa i zespół stawów w jej obrębie. Nie do końca tak zawsze jest, choć dziś skupimy się na tym obszarze opisując kolejne przeciążenie – zespół kanału stępu. Przeciążenie z pewnością irytujące swoimi objawami, jak i groźne jeśli chodzi o powikłania i wynikające z nich dalsze kontuzje. Zapraszam w kolejną podróż po bezdrożach traumatologii biegowej.


Dzisiejszy bohater po raz pierwszy został opisany przez Kecka i Lama w 1962 r. (1), a najbardziej powszechna klasyfikująca go nazwa to zespół kanału stępu. W porównaniu do poprzednich tekstów, tym razem wszyscy autorzy zgodnie używają tego jednego miana (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10; angielskojęzyczne piśmiennictwo – tarsal tunnel syndrome). Kolejne występujące obok to neuropatia (1, 2, 4, 6, 10) czy neuralgia (6) nerwu piszczelowego. Niestety niezbyt wiele można powiedzieć o częstotliwości zachorowań na TTS (patrz wyżej angielskojęzyczne piśmiennictwo) – żaden autor nie podaje konkretnych danych.

By wgłębić się bardziej w istotę kontuzji zwróćmy tradycyjnie uwagę najpierw na anatomię. Kanał stępu to przestrzeń w stopie znajdująca się między kośćmi piętową, skokową i dystalną częścią kości piszczelowej a sztywną, włóknistą tkanką – troczkiem zginaczy (1, 5). W jej świetle przebiega kolejno ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, m. zginacza głębokiego palców, nerw piszczelowy tylny, tętnica i żyła piszczelowa tylna oraz m. zginacz głęboki palucha (1, 3, 5, 6). Wszystkie wymienione struktury znajdują się we własnych przegrodach włóknistych (nerw i naczynia razem) a ścięgna dodatkowo w pochewkach wysłanych błoną maziową (5). Z obwodowej krawędzi troczka wychodzi m. przywodziciel palucha, powyżej którego naczynia i nerwy (piszczelowy tylny w okolicach kostki przyśrodkowej rozdziela się na gałązkę piętową oraz podeszwową przyśrodkową i boczną – dalszy opis w tekście o nerwiaku Mortona tutaj) wnikają na podeszwową stronę stopy (1, 5). Właśnie nerw piszczelowy tylny i jego składowe przebiegające w tytułowym kanale za kostką przyśrodkową są strategicznymi elementami w etiologii zespołu kanału stępu. Ze względu na niezbyt elastyczny charakter troczka zginaczy wszelkie zmiany objętości przedziału powodują ucisk na nerw i opisywane niżej objawy bólowe (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Ucisk może być spowodowany poprzez różne masy tkankowe (1, 3, 4, 6, 8, 9, 10 – np. ganglion, osteolit, guz, cysta, tłuszczak), żylaki okolicy stępu (1, 3, 6, 7, 9), uraz z obrzękiem (1, 3, 4, 6, 8, 9, 10 – np. skręcenie kostki czy złamanie), konflikt pomiędzy kością skokową a łódkowatą (4), choroby układowe powodujące obrzęki (1, 3, 6, 7, 9, 10 – np. cukrzyca, RZS) czy wreszcie złą biomechanikę stopy i przeciążenie (1, 3, 4, 6, 9 – w tym zapalenie pochewek ścięgnistych). Ten ostatni przypadek, jako biegaczy, będzie interesował nas najbardziej. Tu dodatkowo autorzy mówią o podrażnieniu nerwu nie tylko przez kompresję i usidlenie, ale także przez siły naprężające (1). Mechanizm spowodowany zaburzonym ustawieniem stopy skutkuje złą jej pracą w trakcie każdego kroku biegowego, rozciąganiem tkanek w obrębie kanału i tym samym ich irytacją. Ciekawym zagadnieniem, niejako związanym z tym mechanizmem, jest tzw. double crush syndrome, podczas którego dochodzi do dysfunkcji zazwyczaj gdzieś w obrębie kręgosłupa lędźwiowego (3, 6) czy w obwodowym układzie nerwowym po stronie problematycznego stępu (1). Powoduje to gorsze odżywienie dystalnych tkanek nerwowych, czyli większą podatność na uraz (1).

Objawy zespołu kanału stępu są mocno zależne osobniczo (1), mimo tego można wyróżnić kilka ogólnych prawideł, jak rozlane palenie czy pieczenie (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), mrowienie (3,4, 6, 7, 8, 9, 10) oraz odczuwanie wyładowań elektrycznych (3, 6, 9). Dalsze opisy mówią o dyskomforcie w obrębie kostki przyśrodkowej (3, 9) i podeszwy stopy (3, 4, 5, 6, 7 , 8, 9, 10) schodzącym w kierunku palców i pięty (3, 4, 6, 9). Niekiedy ból rzutuje nawet powyżej kostki na łydkę (3, 5, 6, 9, 10) a zaburzenia pracy nerwów są tak duże, że powodują drętwienia (6, 7, 8, 9, 10) czy ograniczone czucie (1, 5). Nieprzyjemny dyskomfort narasta spontanicznie (2, 9) lub w trakcie aktywności (3, 4, 6, 7, 9, 10; szczególnie podczas stania i chodzenia,) lub krótko po niej (2), a szybko znika podczas odpoczynku (4, 5, 7, 10). Nierzadko do zaostrzenia bólu dochodzi w nocy (5, 10) a czasem możliwy jest obrzęk lub zgrubienie w okolicach kostki oraz pięty (4) jak i bolesność na przebiegu nerwu (7). Typowym objawem jest także ogólne osłabienie mięśni stopy (1, 3, szczególnie krótkich zginaczy (3) z tendencją do ich częstszych skurczów (6).

Neuropatia nerwu piszczelowego tylnego jest częstą przyczyną dolegliwości ze strony stopy, niestety rzadko rozpoznawaną, co utrudnia konkretne leczenie (5). Z reguły mylona jest z zapaleniem rozcięgna podeszwowego (1, 8, 10), w tym jej wtórnym objawem - ostrogą piętową (1, 8; zapraszam do wcześniejszego tekstu na ten temat tutaj), złamaniem zmęczeniowym kości piętowej, problemami dyskowymi (1, 10) i zapaleniem ścięgna Achillesa (10). Pamiętajmy - nietrafiona diagnoza własna może opóźnić powrót do systematycznego treningu tym bardziej, że wymieniane wyżej jednostki chorobowe postępowaniem rehabilitacyjnym nie usuwają prawdziwego źródła problemu. By zaoszczędzić czas warto udać się do specjalisty, by ten w kolejnych procedurach wyjaśnił tajemnicę irytującego pieczenia czy drętwienia stopy. Początkowe badanie fizyczne obfitujące w wywiad z pacjentem (1 – pytania o choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca, stosowane używki, zażywane lekarstwa powodujące neuropatie, np. kolchicyna, metronidazol, ekspozycje na metale ciężkie, wirus HIV, nadmiar witamin, choroby klimatyczne oraz choroby rodzinne, np. dyskopatie, palce młoteczkowate) powinno także skupić się na palpacji i ocenie czucia podeszwowej okolicy stopy (1, 3, 5, 9, 10), siły mięśni zginaczy krótkich stopy (1, 3, 10) oraz testach Tinela (1, 3, 5, 6, 7, 8, 10) i Phalena (1, 10). Dodatkowo lekarz może wykonać wywołujące objawy bierne zgięcie grzbietowe stopy z odwiedzeniem (1, 10) oraz analizę chodu (1, 5). Kolejnymi badaniami diagnostycznymi są zdjęcie RTG (1, 5, 6 – wykonane w pozycji obciążania stóp wyklucza złamania, konflikty stawowe, osteolity), rezonans magnetyczny (1, 3, 6, 10 – uwidacznia zmiany chorobowe w kanale, inne miejsca kompresji, zbędne masy tkankowe czy niekostne konflikty stawowe) oraz ultrasonografia (1, 5, 6 - wykrywa masy tkankowe, zapalenie błony maziowej). Diagnostyką bezpośrednio potwierdzającą dysfunkcję na poziomie nerwu jest elektrodiagnostyka (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). EMG z badaniem przewodzenia nerwowego wskazuje miejsce kompresji (4, 6) pozwalając od razu określić kierunek rehabilitacji. Jak to zwykle bywa i tu zdania są podzielone – istnieją badania, w których przynajmniej połowa przypadków TTS wskazywała prawidłowe normy w tym różnicującym teście (6).

Przejdź do części drugiej...

Brak komentarzy

© 2011-2016 Brodniczanin biega.Wszelkie prawa zastrzeżone. Obsługiwane przez usługę Blogger.