Zespół mięśnia gruszkowatego - imitacja rwy kulszowej cz. I

rys.methodistortopedics.com
W cyklu „Kontuzji biegacza” omówiliśmy już sporo zespołów bólowych. Pozostało już niewiele a wśród nich zespół mięśnia gruszkowatego. Z przyjemnością czynię swoją powinność i zapraszam do poznania kolejnej „złośliwości”, która często może stawać na drodze do upragnionych życiówek. Złośliwości, która imitując popularną rwę kulszową każe szukać problemu wyżej, a ten ukrywając się głęboko w pośladku nie pozwala się wyleczyć.


Porównując do wcześniej opisywanych przeciążeń dzisiejsze posiada jedną jedyną i dobrze rozpoznawalną nazwę – zespół mięśnia gruszkowatego (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). Inną, raczej mocno powszednią i używaną przez angielskojęzyczne piśmiennictwo, jest „portfelowa rwa kulszowa (1, 5; z oryg. „wallet sciatica”). Podobieństwo objawowe do rwy kulszowej (którą błędnie nota bene określa się w tym momencie większość ostrych bólów kręgosłupa lędźwiowego), na całe szczęście nie zostało wykorzystane do włączenia zespołu w jej skład. Często natomiast mówi się o rwie gruszkowatej i tu jednoznacznie można łączyć te dwie jednostki chorobowe. Określenie częstotliwości zachorowań niestety jest trudne ze względu ciągłych pomyłek diagnostycznych, aczkolwiek dokładniejsze badania przesiewowe osób z bólami kręgosłupa wskazały na zakres 5 – 36 % (1, 5) mających do czynienia z dysfunkcją mięśnia gruszkowatego. Co w praktyce ortopedycznej stwierdzane jest tylko w 0,1 % (1).

Mięsień gruszkowaty jest ciekawą strukturą umieszczoną głęboko „w pośladku” rozpoczynającą się na przedniej powierzchni kości krzyżowej między 2gim a 4tym kręgiem krzyżowym na lub przy torebce stawu krzyżowo – biodrowego. Biegnąc do przyśrodkowej, górnej powierzchni krętarza większego kości udowej (1, 5) pełni funkcję rotatora zewnętrznego oraz słabego odwodziciela i zginacza stawu biodrowego (1, 5). Dodatkowo jeden z autorów notuje funkcjonalną złożoność tych ruchów, a więc rotacji zewnętrznej z prostowaniem oraz odwiedzenia ze zgięciem w stawie biodrowym (1) co ma na celu biomechaniczną stabilizację stawu podczas stania i poruszania się (1, 4, 5). Równie ważną problematyczną w całym zespole strukturą jest nerw kulszowy. U 96 % ludzi wychodzi on przez otwór większy kulszowy wzdłuż dolnego brzegu mięśnia. Dalszy jego przebieg nie jest już tak jednoznaczny. U ok. 16 % populacji (dane uśrednione, bo 1 – 17%, 3 – 10 %, 5 – 22%) nerw kulszowy przechodzi przez mięsień gruszkowaty a czasem nawet go dzieli (1, 5). Jeżeli do tego obrazu anatomicznego dodamy skrócenie włókien mięśniowych na skutek przeciążenia (1, 2, 3, 45, 6), podrażnienia pobocznych struktur obok i samego mięśnia (1, 2, 3, 4, 5), stanu zapalnego (2, 5) czy krwawienia (2) powoli wyjaśnia się sam mechanizm urazu zespołu mięśnia gruszkowatego. Choć jak to zwykle bywa cała sprawa nie jest taka prosta, bo tylko u 16% osób operowanych z problematycznym mięśniem znaleziono spodziewaną anomalię anatomiczną, co stawia pod znakiem zapytania jej ważność w schorzeniu (1). Typologia podziału schorzenia ujmuje jego dwa rodzaje: pierwotną, gdzie właśnie anatomia uznawana jest jako główna przyczyna, oraz wtórną, gdzie większy nacisk kładziony jest na przeciążenie, mikrouszkodzenia tkankowe (5; tu autor mówi nawet o mniej niż 15% pierwszych przypadków).

Objawy zespołu mięśnia gruszkowatego, tak jak wcześniej wspominałem, podobne są do powszechnej rwy kulszowej. Promieniowanie, jakby po kablu w dół kończyny dolnej (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) nawet do łydki (3) i stopy (2). Zaczyna się to najpierw bólem, drętwieniem w okolicy pośladków (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), szczególnie w miejscach przyczepu mięśnia (5, 7). Wszystkie te objawy utrudniają chodzenie, tym bardziej wchodzenie po schodach oraz na podwyższenie (2, 4, 5, 7), dłuższe siedzenie, tym bardziej na twardym krześle czy na twardym przedmiocie w tylnej kieszeni (1, 2, 4, 5, 6, 7). Naturalnym jest także ograniczenie zakresów długości mięśni w obrębie obręczy biodrowej (1, 2, 3, 5 – szczególnie rotacji wewnętrznej uda), większa drażliwość obszaru pośladka i przebiegu nerwu kulszowego (1, 5) oraz odruchowy zanik mięśni pośladkowych (7). Dyskomfort w trakcie chodzenia zmniejszany jest przez stawianie stopy bardziej w rotacji zewnętrznej (1, 5, 7).


Ciężko bez większego doświadczenia jednoznacznie różnicować między dysfunkcjami stawu krzyżowo – biodrowego, zapaleniami dysków międzykręgowych, radikulopatiami czy pozostałymi problemami z kręgosłupem lędźwiowym (5), jak przepukliny (1, 2, 4, 5, 6) i zwężenia kanału (1, 5, 6). Wizyta u specjalisty, który „czytając” historię choroby pacjenta i wykonując badanie fizykalne pozwoli rozwiać kilka wątpliwości. Niestety nie istnieje jeden test diagnozujący stricte zespół mięśnia gruszkowatego (5, 6) i dopiero zebranie wiadomości z kilku poszczególnych nasuwa jaśniejsze odpowiedzi. Badanie palpacyjne strategicznych okolic, testy siły mięśniowej i zakresów długości mięśni (1, 2, 5, 6), bardziej specjalistyczne testy Freiberga, FAIR i FABER (1, 5) oraz prowokacja bólu poprzez uniesienie prostej kończyny dolnej, przywiedzenie i rotacje wewnętrzną (7) to narzędzia służące do tej szczegółowej diagnozy. Polecane jest także skorzystanie z obrazu rezonansu magnetycznego (1, 2, 4, 5, 6; 1 – szczególnie neurografii), testu przewodnictwa nerwowego (2, 6) oraz USG (1, 5). Zdaniem jednego z autorów (5) rozpoczynać należy od tego ostatniego, wskazującego stan mięśni otaczających dysfunkcyjną strukturę i różnicującego przede wszystkim od przepuklin międzykręgowych. Zresztą testy przewodnictwa często wskazujące brak anomalii nawet w przypadku jej istnienia (6) czy rezonans wskazujący przebieg nerwu kulszowego, jego kompresję (1) i ewentualny przerost mięśnia (5) na pewno na tym polu nie są jednoznaczne.

Przejdź do części pierwszej...

Brak komentarzy

© 2011-2016 Brodniczanin biega.Wszelkie prawa zastrzeżone. Obsługiwane przez usługę Blogger.